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Perspectiva global del diagnóstico y tratamiento de la trombocitemia esencial y la policitemia vera

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Released: September 15, 2026

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En esta revisión, los autores Ciro Rinaldi, MD, PhD, y Alessandro M. Vannucchi, MD, analizan aspectos actuales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la TE y la PV. 

Ciro Rinaldi
Ciro Rinaldi, MD, PhD
Alessandro M. Vannucchi
Alessandro M. Vannucchi, MD
Global ET and PV (Spanish)

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Key Takeaways
  • Es clave establecer un diagnóstico preciso de la trombocitemia esencial (TE) y la policitemia vera (PV) mediante un enfoque estructurado que incluya pruebas moleculares y estudios histológicos adecuados.
  • El principal objetivo del tratamiento de la TE y la PV es reducir el riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Para ello, es fundamental estratificar correctamente a los pacientes para identificar a aquellos candidatos a tratamiento citorreductor y seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada.
  • A diferencia de los tratamientos citorreductores convencionales, las terapias emergentes, como los inhibidores de LSD1 (p. ej. bomedemstat), los miméticos de hepcidina (p. ej. rusfertida) y los tratamientos anti-calreticulina, muestran resultados prometedores y un potencial efecto modificador de la historia natural de la enfermedad.

En esta revisión, los autores Ciro Rinaldi, MD, PhD, y Alessandro M. Vannucchi, MD, analizan aspectos actuales relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la TE y la PV. 

Consideraciones clave en el diagnóstico de la TE y la PV

Alessandro M. Vannucchi, MD: La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Consensus Classification (ICC) establecen los criterios diagnósticos para la TE y la PV. Aunque se trata de dos sistemas de clasificación diferentes, ambos integran los mismos parámetros hematológicos, histológicos y moleculares. A pesar de los avances en el conocimiento molecular estas enfermedades, la evaluación histológica de la médula ósea sigue siendo fundamental para establecer un diagnóstico preciso.

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Estoy de acuerdo. La evaluación histológica sigue siendo fundamental para el correcto diagnóstico de las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPc), especialmente para la TE. En un paciente con trombocitosis aislada, la biopsia medular resultará esencial para diferenciar la TE verdadera de la mielofibrosis prefibrótica.

Del mismo modo, la biopsia medular puede ser fundamental para el diagnóstico de la PV, sobre todo en aquellos casos sospechosos, pero con presentación atípica o dudosa, como por ejemplo: pacientes con eritrocitosis detectada de forma incidental o un evento trombótico sin causa aparente y sin un hematocrito elevado. En estos casos, la evaluación histológica puede contribuir no solo al diagnóstico, sino también a la estratificación pronóstica y a la toma de decisiones terapéuticas.

Alessandro M. Vannucchi, MD: Las pruebas moleculares han transformado de forma significativa el diagnóstico de las NMPc. Aproximadamente el 99 % de los pacientes con PV presenta una mutación en JAK2: en la mayoría de casos se trata de JAK2V617F, mientras que una pequeña proporción presenta mutaciones en el exón 12. La determinación de una mutación en JAK2 (incluso con cargas alélicas bajas) resulta de gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre la PV y otras causas de eritrocitosis.

En la TE, las mutaciones en JAK2, CALR y MPL constituyen los principales marcadores moleculares asociados a la enfermedad. Aproximadamente el 60% de los pacientes presenta una mutación en JAK2, seguido de un 20% en CALR y de aproximadamente un 5% en MPL. Existe un 10-15% de pacientes en los que no se detecta ninguna mutación driver (“triple negativos”), lo que puede suponer un reto diagnóstico. En estos casos, es fundamental excluir otras causas de trombocitosis, como procesos reactivos, enfermedades inflamatorias o malignas, o formas familiares. Asimismo, puede ser necesario ampliar el estudio molecular para identificar mutaciones en genes no considerados driver (como TET2 o ASXL1), así como posibles anomalías citogenéticas que contribuyan a confirmar la naturaleza clonal del proceso.

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Las NMPc, especialmente aquellas con mutación de JAK2, se asocian a un riesgo trombótico aumentado. Por ello, esta entidad debe considerarse en pacientes que presentan un evento trombótico sin causa aparente, especialmente cuando la trombosis afecta a territorios vasculares de localización inusual, como las venas esplácnicas (vena porta, esplénica o mesentérica). En estas situaciones, debe considerarse la realización de un estudio molecular para detectar una posible mutación en JAK2 y la derivación del paciente a hematología. 

Del mismo modo, la aparición de un evento arterial, como un accidente isquémico transitorio o un ictus, en un paciente joven sin factores de riesgo conocidos, especialmente si presenta trombocitosis o eritrocitosis persistente, nos obliga también a descartar una NMPc. Esta sospecha debe mantenerse incluso ante una trombocitosis leve, siempre que sea persistente.

Alessandro M. Vannucchi, MD: Establecer un diagnóstico preciso es fundamental, ya que condiciona directamente la elección del tratamiento y el manejo del paciente. Por ejemplo, los pacientes con trombosis de la vena esplácnica asociada a una NMPc requieren, en general, anticoagulación crónica. Por otro lado, el diagnóstico de una NMPc implica la necesidad de un seguimiento a largo plazo, dado el riesgo de transformación a mielofibrosis y, con menor frecuencia, a leucemia aguda.

Estrategias terapéuticas actuales en la PV

Alessandro M. Vannucchi, MD: Clásicamente, el tratamiento de la PV va dirigido a reducir el riesgo trombótico y hemorrágico. Sin embargo, en los últimos años, el abordaje terapéutico ha experimentado algunos cambios. Los principales pilares del tratamiento continúan siendo mantener el hematocrito por debajo del 45 %, ya que reduce significativamente el riesgo de trombosis como demostró un estudio prospectivo fase III, y el uso de aspirina a dosis bajas, que disminuye el riesgo de eventos trombíticos, sin aumentar el riesgo hemorrágico en pacientes con PV.

Tradicionalmente, los pacientes con PV se han estratificado en grupos de bajo y alto riesgo en función de la edad y los antecedentes de trombosis. Se consideran de bajo riesgo aquellos pacientes menores de 60 años sin antecedentes trombóticos, en quienes el tratamiento se basa en flebotomías y el uso de aspirina a dosis bajas. Por el contrario, los pacientes de alto riesgo (mayores de 60 años y/o con antecedentes trombóticos) requieren tratamiento citorreductor para el control del hematocrito, siendo la hidroxiurea el fármaco más utilizado en primera línea.

La hidroxiurea es un fármaco eficaz, sin embargo, su uso puede verse limitado en algunos pacientes por la aparición de efectos adversos, como citopenias, toxicidad mucocutánea u otras formas de intolerancia. En pacientes que presentan respuesta inadecuada o que no toleran la hidroxiurea, considerados refractarios o intolerantes, el tratamiento de elección en segunda línea es el ruxolitinib, un inhibidor de JAK que ha demostrado eficacia en el control del hematocrito, la reducción de la esplenomegalia y la mejora de los síntomas en estudios de fase III.

Otro fármaco cada vez más utilizado actualmente es el interferón pegilado, particularmente ropeginterferón, un interferón de acción prolongada que permite mantener un adecuado control del hematocrito, sin necesidad de flebotomías, además de  mejorar el control de los síntomas relacionados con la enfermedad y la esplenomegalia.

El desarrollo y la incorporación de nuevos fármacos, más allá de la citorreducción convencional con hidroxiurea, están ampliando los objetivos terapéuticos en la PV, que ya no se limitan a la prevención de complicaciones trombóticas. Cada vez existe mayor evidencia que sugiere que tratamientos con el interferón o el ruxolitinib podrían ejercer un efecto modificador de la historia natural de la enfermedad, reflejado en una reducción de la carga alélica y con mejorías de la supervivencia libre de evento. En este contexto, la modificación de la evolución natural de la enfermedad se podría plantear como un nuevo objetivo terapéutico.

Estrategias terapéuticas actuales en la TE

Ciro Rinaldi, MD, PhD: En la TE, el objetivo terapéutico se ha centrado históricamente en reducir el riesgo de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Al igual que en PV, la estratificación del riesgo es clave para el manejo y la elección del tratamiento. En este caso, la clasificación se basa en la edad, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes trombóticos, la cifra de plaquetas y, más recientemente, la carga alélica de la mutación JAK2.

En pacientes con recuentos plaquetarios superiores a 1500 x 10⁹/L el riesgo hemorrágico está aumentado, por lo que está indicada la citorreducción, no solo con el objetivo de reducir el riesgo de trombosis, sino también de disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La base del tratamiento sigue siendo la citorreducción con hidroxiurea o interferón. La hidroxiurea es el fármaco más utilizado y resulta muy eficaz para la prevención de trombosis; y el interferón, principalmente el interferón pegilado, se plantea por su potencial efecto modificador de la enfermedad.

La selección del tratamiento debe individualizarse según la edad y las preferencias del paciente. El interferón es de elección en pacientes más jóvenes, sobre todo en aquellos menores de 40 años; y la hidroxiurea en pacientes de edad más avanzada. No obstante, cada vez es más común plantear cualquiera de las dos opciones en los pacientes con TE, independientemente de la edad.

Alessandro M. Vannucchi, MD: Los pacientes entre 40 y 60 años constituyen el grupo en el que la elección del tratamiento resulta más compleja. En estos casos, el perfil mutacional puede aportar información relevante para la decisión terapéutica. Por ejemplo, aquellos pacientes con TE y mutación de CALR sin factores de riesgo cardiovascular, presentan un riesgo trombótico menor, por lo que puede no ser necesario el tratamiento antiagregante como profilaxis primaria. La decisión terapéutica, por lo tanto, es cada vez más individualizada e integral. 

Tratamientos emergentes y perspectivas futuras

Ciro Rinaldi, MD, PhD: En los últimos años se han desarrollado estrategias terapéuticas experimentales que podrían transformar de manera significativa el abordaje de estas entidades. Entre ellas, los inhibidores de LSD1, como bomedemstat, han mostrado resultados prometedores en pacientes con TE y PV, no solo por su capacidad de controlar los recuentos hematológicos, sino también por su potencial efecto modificador de la enfermedad.

Otra estrategia terapéutica novedosa en la PV son los fármacos miméticos de la hepcidina, como la rusfertida. Estas moléculas restringen la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, reproduciendo en cierto modo el efecto de una flebotomía. De este modo, permiten controlar  el hematocrito reduciendo la necesidad de flebotomías y, por lo tanto, disminuyendo el riesgo de deficiencia de hierro asociada a su realización repetida.

Alessandro M. Vannucchi, MD: También están surgiendo nuevas estrategias basadas en la inmunoterapia. Los anticuerpos monoclonales dirigidos frente a calreticulina mutada han mostrado resultados preliminares especialmente  prometedores. Esta proteína constituye una diana terapéutica de especial interés, ya que, aunque la calreticulina es normalmente una proteína citoplasmática, la forma mutada se expresa en la superficie celular en asociación con el receptor de trombopoyetina, lo que permite su reconocimiento selectivo.

Estos avances podrían, en última instancia, abrir la puerta al desarrollo de inmunoterapias altamente específicas, incluyendo estrategias basadas en células CAR-T. Aunque estas estrategias se encuentran todavía en fases iniciales del desarrollo, plantean un horizonte terapéutico especialmente prometedor, permitiendo ir más allá del control de la enfermedad hacia estrategias que, en el futuro, logren su verdadera erradicación o curación.

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Coincido. Durante muchos años, el tratamiento de estas enfermedades se ha centrado principalmente en el control de sus complicaciones. Sin embargo, el objetivo terapéutico está evolucionando hacia la modificación de la historia natural de la enfermedad y su posible curación, lo que sigue siendo una de las principales necesidades no cubiertas en la TE y en la PV.

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En su práctica actual, ¿con qué frecuencia realiza una biopsia de médula ósea para confirmar un diagnóstico de policitemia vera en pacientes que cumplen los criterios de hemoglobina/hematocrito y mutación de JAK2?

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