Ask AI
Back Back1

Prospettive globali sulla diagnosi e sul trattamento della trombocitemia essenziale e della policitemia vera 

Start Activity
Clinical Thought
Clinical Thought Start Activity
See Activity Information

Released: September 15, 2026

See Activity Collection

Step 1 of 2

1 ClinicalThought 2 Complete Activity

In questo breve commento, esperti internazionali discutono temi di attualità relativi alla diagnosi e al trattamento della trombocitemia essenziale (TE) e della policitemia vera (PV). 

Ciro Rinaldi
Ciro Rinaldi, MD, PhD
Alessandro M. Vannucchi
Alessandro M. Vannucchi, MD
Global ET and PV (Italian)

Continue
Key Takeaways
  • Porre  una diagnosi accurata di TE e PV mediante un approccio strutturato che includa test molecolari appropriati e la biopsia del midollo osseo.
  • La gestione della TE e della PV mira a ridurre le complicanze trombotiche ed emorragiche mediante strategie personalizzate adattate al rischio, che comprendono la citoriduzione e il crescente impiego di terapie con potenziale attività modificante la malattia. 
  • Le terapie emergenti, tra cui gli inibitori di LSD1 come bomedemstat, i mimetici dell'epcidina come rusfertide e le immunoterapie dirette contro la calreticulina mutante, stanno indirizzando il trattamento verso strategie biologicamente mirate, potenzialmente in grado di modificare il decorso della malattia. 

In questo commento, il Dott. Ciro Rinaldi e il Dott. Alessandro M. Vannucchi affrontano alcuni temi attuali relativi alla diagnosi e al trattamento della TE e della PV.

Principali considerazioni diagnostiche nella trombocitemia essenziale e nella policitemia vera

Alessandro M. Vannucchi, MD: Per le neoplasie mieloproliferative (MPN) esistono due sistemi di classificazione, quello dell'Organizzazione Mondiale della Sanità e quello delI’International Consensus Classification, e i criteri diagnostici per la PV e la TE sono sostanzialmente sovrapponibili tra i due sistemi. Uno degli elementi chiave di entrambe le classificazioni è l'importanza della biopsia osteomidollare. Nonostante l'evoluzione della diagnostica molecolare, l'esame istopatologico resta fondamentale per porre una diagnosi accurata.

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Sono d'accordo. La morfologia resta essenziale , soprattutto nella TE, perché è l'unico metodo affidabile per distinguere la TE propriamente definita dalla mielofibrosi prefibrotica. I pazienti possono presentare una trombocitosi isolata ed essere per il resto clinicamente sovrapponibili, rendendo indispensabile la valutazione istologica.

Lo stesso vale per la PV. Molti pazienti presentano un’eritrocitosi riscontrata incidentalmente o una trombosi senza causa apparente, pur in assenza di un ematocrito particolarmente elevato. In questi casi, l’esame del midollo osseo può chiarire la diagnosi, fornire elementi prognostici e, in definitiva, orientare il follow-up e le decisioni terapeutiche.

Alessandro M. Vannucchi, MD: Anche la diagnostica molecolare ha trasformato il percorso diagnostico. Nella PV, circa il 99% dei pazienti presenta una mutazione del gene JAK2, più frequentemente JAK2 V617F, mentre una  piccola quota presenta mutazioni dell'esone 12 del gene JAK2. Questo dato è estremamente utile per distinguere la PV dall'eritrocitosi reattiva, anche quando la carica allelica della mutazione è molto bassa.

Nella TE, circa il 60% dei pazienti presenta mutazioni del gene JAK2, il 20% mutazioni di CALR e il 5% di MPL. Pertanto, nell’85-90% dei pazienti con TE è identificabile una mutazione driver . Circa il 10% dei pazienti è invece "triplo negativo" per queste mutazioni driver, con conseguenti difficoltà diagnostiche. In questi casi, i clinici devono escludere con attenzione una trombocitosi reattiva o familiare e condizioni infiammatorie o neoplastiche. Possono essere necessarie ulteriori analisi per identificare mutazioni non driver, come quelle dei geni TET2 o ASXL1, o anomalie citogenetiche, spesso presso centri specialistici di riferimento, con l'obiettivo di stabilire la natura clonale della trombocitosi.

Ciro Rinaldi, MD, PhD: La presenza di un evento trombotico in anamnesi deve far sospettare una neoplasia mieloproliferativa (MPN). In particolare, le trombosi venose splancniche, comprese quelle della vena porta, della vena splenica o della vena mesenterica, dovrebbero far sospettare immediatamente una neoplasia mieloproliferativa. Sappiamo che le MPN, specialmente quelle determinate da mutazioni del gene JAK2, possono causare trombosi in sedi atipiche. In questi casi, i clinici dovrebbero richiedere la ricerca della mutazione di JAK2 e valutare l’invio a consulenza ematologica.

Analogamente, i pazienti più giovani con eventi arteriosi senza causa apparente, come attacchi ischemici transitori o ictus, devono essere valutati attentamente, soprattutto in presenza di trombocitosi o eritrocitosi persistenti. Anche una trombocitosi modesta ma persistente, superiore a 450 x 10⁹/L, richiede approfondimenti diagnostici atti ad escludere una neoplasia mieloproliferativa.

Alessandro M. Vannucchi, MD: Porre la diagnosi corretta è di fondamentale importanza perché incide direttamente sulla gestione clinica. Ad esempio, i pazienti con trombosi venosa splancnica associata a una neoplasia mieloproliferativa spesso necessitano di terapia anticoagulante a vita. Una diagnosi accurata consente inoltre di poter definire la prognosi e il monitoraggio a lungo termine, poiché  queste patologie croniche comportano un rischio di evoluzione in mielofibrosi o, più raramente, in leucemia acuta.

Approcci terapeutici attuali nella policitemia vera

Alessandro M. Vannucchi, MD: La gestione della policitemia vera si è tradizionalmente basata su approcci terapeutici consolidati, ma il panorama sta ora cambiando in maniera sostanziale. Uno dei principi fondamentali resta il mantenimento dell'ematocrito al di sotto del 45%, obiettivo che, in uno studio prospettico di fase III, ha ridotto significativamente il rischio trombotico. L'aspirina a basso dosaggio è un altro pilastro della terapia, in quanto riduce gli eventi trombotici senza aumentare significativamente il rischio emorragico.

I pazienti affetti da PV vengono tradizionalmente stratificati in due gruppi a basso o alto rischio in base all'età e all'anamnesi di trombosi. I pazienti di età inferiore a 60 anni senza precedenti trombotici sono considerati a basso rischio e possono essere gestiti con soli salassi e aspirina. I pazienti ad alto rischio necessitano di terapia citoriduttiva, e l'idrossiurea rimane lo standard di prima linea.

L'idrossiurea è efficace, ma alcuni pazienti sviluppano citopenie, tossicità mucocutanee o intolleranza che ne limitano l'impiego. Nei pazienti refrattari o intolleranti all'idrossiurea, l'inibitore di JAK ruxolitinib ha dimostrato, negli studi di fase III, di controllare l'ematocrito senza necessità di salassi ripetuti, migliorando al contempo i sintomi e la splenomegalia.

Ormai abbiamo anche una crescente esperienza con gli interferoni pegilati, in particolare con il ropeginterferone, un interferone a lunga durata d'azione che permette di mantenere sotto controllo l'ematocrito senza bisogno di flebotomie continue, migliorando al contempo i sintomi e la splenomegalia.

È importante sottolineare che gli obiettivi terapeutici si stanno evolvendo e vanno oltre la sola prevenzione della trombosi. Evidenze crescenti suggeriscono che farmaci quali gli interferoni possano esercitare effetti in grado di modificare il decorso della malattia, come dimostrato dalla riduzione della frequenza allelica della mutazione di JAK2 e dal miglioramento della sopravvivenza libera da eventi. Questi dati suggeriscono che la terapia possa modificare la storia naturale della malattia.

Approcci terapeutici attuali nella trombocitemia essenziale

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Il trattamento della TE si è storicamente concentrato principalmente sulla riduzione del rischio trombotico ed emorragico, più che sulla modifica della biologia della malattia. La stratificazione del rischio rimane fondamentale e si basa tuttora prevalentemente su età, conta piastrinica, anamnesi trombotica, fattori di rischio cardiovascolare e, più recentemente, sulla mutazione JAK2 V617F.

I pazienti con conta piastrinica superiore a 1500 x 10⁹/L vengono trattati non solo per il rischio trombotico, ma anche per ridurre il rischio di emorragia. Il cardine della terapia resta la citoriduzione con idrossiurea o interferone. L'idrossiurea è utilizzata da decenni e rimane altamente efficace nella prevenzione della trombosi. Anche l'interferone pegilato viene impiegato sempre più spesso e potrebbe avere il potenziale di modificare il decorso della malattia.

La scelta terapeutica è spesso individualizzata in base all'età e alle preferenze del paziente. Nei pazienti più giovani, in particolare in quelli di età inferiore a 40 anni, l'interferone è generalmente preferito. Nei pazienti più anziani, l'idrossiurea rimane comunemente utilizzata, sebbene molti clinici discutano con i pazienti entrambe le opzioni.

Alessandro M. Vannucchi, MD: La fascia di età media, all'incirca tra i 40 e i 60 anni,è spesso quella in cui le decisioni terapeutiche sono più complesse. Un altro elemento importante è lo stato mutazionale. I pazienti con TE CALR mutata che non presentano fattori di rischio cardiovascolare potrebbero non trarre beneficio dall'aspirina. Pertanto, la gestione richiede sempre più un approccio individualizzato e complessivo.

Terapie emergenti e prospettive future

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Sono attualmente in fase di studio diverse terapie sperimentali che potrebbero modificare radicalmente lo scenario terapeutico. Gli inibitori di LSD1, come bomedemstat, hanno mostrato un'attività promettente nella TE e nella PV, non solo riducendo la trombocitosi e l'eritrocitosi, ma anche esercitando potenzialmente effetti in grado di modificare il decorso della malattia.

Un'altra nuova classe di farmaci nella PV è rappresentata dai mimetici dell'epcidina, come rusfertide, che essenzialmente inducono un “salasso farmacologico" limitando l'utilizzo del ferro a livello midollare. Ciò consente il controllo dell'ematocrito senza indurre la carenza marziale associata ai ripetuti salassi.

Alessandro M. Vannucchi, MD: Stanno emergendo anche approcci immunoterapeutici. I primi studi che valutano gli anticorpi monoclonali diretti contro la calreticulina mutante sono particolarmente promettenti. Sebbene la calreticulina sia normalmente una proteina citoplasmatica, la proteina mutante può essere espressa sulla membrana cellulare in associazione con il recettore della trombopoietina, rendendola così un potenziale bersaglio terapeutico.

Questi sviluppi potrebbero in ultima analisi aprire la strada a immunoterapie altamente specifiche, compresi potenziali approcci basati sulla terapia con cellule CAR-T. Sebbene siamo ancora in una fase iniziale, l’auspicio a lungo termine è che queste strategie possano andare oltre il semplice controllo della malattia arrivando alla sua completa eradicazione o alla guarigione.

Ciro Rinaldi, MD, PhD: Sono d'accordo. Per molti anni, le nostre terapie si sono concentrate principalmente sul controllo delle complicanze; oggi l'obiettivo si sta spostando verso la modificazione del decorso della malattia e, potenzialmente, la guarigione, che rimane una delle principali esigenze non soddisfatte nella TE e nella PV.

Le vostre opinioni
Quali difficoltà avete incontrato nella diagnosi e nel trattamento della trombocitemia essenziale e della policitemia vera? Partecipate alla conversazione lasciando un commento o rispondendo al sondaggio.

Continue

Poll

1.

Nella Sua pratica clinica, con quale frequenza esegue una biopsia del midollo osseo per confermare la diagnosi di policitemia vera (PV) in pazienti che soddisfano i criteri relativi a emoglobina/ematocrito e mutazione del gene JAK2?

Submit