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Perspectives mondiales sur le diagnostic et le traitement de la TE et de la PV

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Released: September 15, 2026

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Dans ce commentaire ciblé, des experts mondiaux discutent des sujets contemporains liés au diagnostic et au traitement de la thrombocythémie essentielle (TE) et de la polycythémie vraie (PV). 

Ciro Rinaldi
Ciro Rinaldi, MD, PhD
Alessandro M. Vannucchi
Alessandro M. Vannucchi, MD
Global ET and PV (French)

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Key Takeaways
  • Prioriser le diagnostic précis de la TE et de la PV en utilisant une approche structurée qui comprend des tests moléculaires appropriés et le recours à la biopsie de moelle osseuse.
  • La prise en charge de la PV et de la TE vise à réduire les complications thrombotiques et hémorragiques grâce à des stratégies adaptées aux risques, notamment la cytoréduction et l'utilisation croissante de thérapies ayant une activité potentiellement modifiant l'évolution de la maladie. 
  • Les nouvelles thérapies, notamment les inhibiteurs de LSD1 tels que le bomédemstat, les mimétiques de l'hepcidine tels que le rusfertide et les immunothérapies ciblant la calréticuline mutante, orientent le domaine vers des stratégies de traitement biologiquement ciblées susceptibles de modifier l'évolution de la maladie. 

Dans ce commentaire, Ciro Rinaldi, MD, PhD et Alessandro M. Vannucchi, MD, abordent des sujets d'actualité concernant le diagnostic et le traitement de la thrombocythémie essentielle (TE) et de la polycythémie vraie (PV).

Considérations diagnostiques clés dans la TE et la PV

Alessandro M. Vannucchi, MD : Il existe deux systèmes de classification (de l'Organisation mondiale de la santé et du groupe de classification consensuelle internationale) pour les néoplasies myéloprolifératives (NMP), et il est important de noter que les critères diagnostiques de la PV et de la TE sont essentiellement les mêmes dans les deux systèmes. L'un des aspects clés soulignés dans les deux classifications est l'importance de la biopsie de moelle osseuse. Malgré l’évolution des techniques de diagnostic moléculaire, l’histopathologie demeure fondamentale pour établir un diagnostic précis. 

Ciro Rinaldi, MD, PhD : Je suis d'accord. La morphologie reste d'une importance capitale, notamment dans le cas de la TE, car elle constitue le seul moyen fiable de distinguer la véritable TE de la myélofibrose préfibrotique. Les patients peuvent présenter une thrombocytose isolée et avoir par ailleurs un tableau clinique similaire, ce qui rend l'évaluation histologique essentielle.

Il en va de même pour la PV. De nombreux patients présentent une érythrocytose fortuite ou une thrombose inexpliquée sans hématocrite clairement élevé. Dans ces cas, l'évaluation de la moelle osseuse peut préciser le diagnostic, orienter le pronostic et, en définitive, influencer les décisions relatives au suivi et au traitement.

Alessandro M. Vannucchi, MD : Les tests moléculaires ont également transformé le diagnostic. Dans la PV, environ 99 % des patients présentent une mutation JAK2, le plus souvent JAK2 V617F, avec un sous-ensemble plus petit présentant des mutations de l'exon 12. Ceci est extrêmement utile pour distinguer la PV de l'érythrocytose réactionnelle, même lorsque la charge mutationnelle est très faible.

Dans la TE, environ 60 % des patients présentent des mutations JAK2, 20 % des mutations CALR et 5 % des mutations MPL, ce qui signifie que 85 % à 90 % des patients atteints de TE présentent une mutation d’activation détectable. Cependant, environ 10 % restent « triple négatifs » pour ces mutations d’activation, ce qui crée des difficultés de diagnostic. Dans ces cas, les professionnels de santé doivent soigneusement exclure une thrombocytose réactionnelle, une thrombocytose familiale ou des affections inflammatoires ou malignes. Des tests supplémentaires pour les mutations secondaires telles que TET2 ou ASXL1, ou les anomalies cytogénétiques, peuvent être nécessaires, souvent dans des centres de référence spécialisés, dans le but d'établir la nature clonale de la thrombocytose.

Ciro Rinaldi, MD, PhD : Il est important de suspecter un syndrome myéloprolifératif chez les patients présentant des événements thrombotiques. La thrombose des veines splanchniques, y compris la thrombose des veines porte, splénique ou mésentérique, doit immédiatement faire suspecter un syndrome myéloprolifératif. Nous savons que les syndromes myéloprolifératifs, en particulier ceux provoqués par des mutations du gène JAK2, peuvent entraîner la formation de caillots dans des endroits inhabituels. Dans ces cas, les professionnels de santé doivent demander un test JAK2 et envisager une consultation en hématologie.

De même, les patients plus jeunes présentant des événements artériels inexpliqués tels que des accidents ischémiques transitoires ou des accidents vasculaires cérébraux doivent être évalués avec soin, en particulier en cas de thrombocytose ou d'érythrocytose persistante. Même une thrombocytose modeste mais persistante supérieure à 450 x 10⁹/L justifie une recherche d'un syndrome myéloprolifératif.

Alessandro M. Vannucchi, MD : L'établissement d'un diagnostic correct est d'une importance capitale car il influence directement la prise en charge. Par exemple, les patients atteints de thrombose veineuse splanchnique associée à un syndrome myéloprolifératif nécessitent souvent un traitement anticoagulant à vie. Un diagnostic précis permet également d'établir un pronostic et un suivi à long terme, notamment parce que ces troubles chroniques comportent des risques d'évolution vers une myélofibrose ou, plus rarement, vers une leucémie aiguë.

Approches thérapeutiques contemporaines dans la PV

Alessandro M. Vannucchi, MD : La prise en charge de la PV a historiquement reposé sur des approches thérapeutiques plus anciennes, mais ce domaine est aujourd'hui en pleine mutation. L'un des principes fondamentaux demeure le maintien de l'hématocrite en dessous de 45 %, ce qui, comme l'a démontré une étude prospective de phase III, réduit significativement le risque de thrombose. L'aspirine à faible dose est un autre pilier du traitement, réduisant les événements thrombotiques sans augmenter significativement le risque de saignement.

Les patients atteints de PV sont traditionnellement stratifiés en groupes à faible risque et à haut risque en fonction de leur âge et de leurs antécédents de thrombose. Les patients de moins de 60 ans sans antécédents de thrombose sont considérés comme présentant un faible risque et peuvent être traités par phlébotomie et aspirine seules. Les patients à haut risque nécessitent un traitement cytoréducteur, l'hydroxyurée restant le traitement de première intention standard.

L'hydroxyurée est efficace, mais certains patients développent des cytopénies, des toxicités cutanéo-muqueuses ou une intolérance qui limitent l'utilisation de ce médicament. Chez les patients réfractaires ou intolérants à l'hydroxyurée, l'inhibiteur de JAK ruxolitinib a démontré son efficacité dans le contrôle de l'hématocrite, la réduction de la splénomégalie et l'amélioration des symptômes lors d'études de phase III.

Nous avons également désormais une expérience croissante avec les interférons pégylés, en particulier le ropeginterféron, un interféron à action prolongée qui permet de maintenir le contrôle de l'hématocrite sans avoir besoin de phlébotomies continues, tout en améliorant les symptômes et la splénomégalie.

Il est important de noter que nos objectifs thérapeutiques évoluent au-delà de la seule prévention de la thrombose. De plus en plus de preuves suggèrent que des agents tels que les interférons peuvent exercer des effets modificateurs de la maladie, comme le démontrent les réductions de la fréquence de l'allèle variant JAK2 et l'amélioration de la survie sans événement. Cela soulève la possibilité que la thérapie puisse modifier l'évolution naturelle de la maladie.

Approches thérapeutiques contemporaines dans le traitement de la TE

Ciro Rinaldi, MD, PhD : Dans la TE, le traitement s'est historiquement concentré principalement sur la réduction des risques thrombotiques et hémorragiques plutôt que sur la modification de la biologie de la maladie. La stratification du risque demeure essentielle et repose toujours en grande partie sur l'âge, le taux de plaquettes, les antécédents de thrombose, les facteurs de risque cardiovasculaires et, plus récemment, la mutation JAK2 V617F. 

Les patients dont le taux de plaquettes est supérieur à 1500 x 10⁹/L sont traités non seulement en raison du risque de thrombose, mais aussi pour réduire le risque de saignement. Le traitement de base reste la cytoréduction par hydroxyurée ou par thérapie à base d'interféron. L'hydroxyurée est utilisée depuis des décennies et reste très efficace pour la prévention des thromboses. L'interféron pégylé est également de plus en plus utilisé et pourrait avoir un potentiel de modification de la maladie.

Le choix du traitement est souvent individualisé en fonction de l'âge et des préférences du patient. Chez les patients plus jeunes, en particulier ceux de moins de 40 ans, l'interféron est généralement préféré. Chez les patients âgés, l'hydroxyurée reste couramment utilisée, bien que de nombreux professionnels de santé discutent désormais des deux options avec leurs patients.

Alessandro M. Vannucchi, MD : La population d'âge moyen, soit environ entre 40 et 60 ans, représente souvent le groupe le plus nuancé. Un autre élément important à prendre en compte est le statut mutationnel. Les patients atteints de TE mutée au gène CALR et ne présentant pas de facteurs de risque cardiovasculaires pourraient ne pas bénéficier de l'aspirine. Par conséquent, la prise en charge exige de plus en plus une approche individualisée et globale.

Thérapies émergentes et orientations futures

Ciro Rinaldi, MD, PhD : Nous observons actuellement un certain nombre de thérapies expérimentales susceptibles de modifier fondamentalement le paysage thérapeutique. Les inhibiteurs de LSD1, tels que le bomédemstat, ont démontré une activité prometteuse dans la TE et la PV, non seulement en réduisant la thrombocytose et l'érythrocytose, mais aussi en exerçant potentiellement des effets modificateurs de la maladie.

Une autre nouvelle classe de médicaments dans la PV comprend les mimétiques de l'hepcidine tels que le rusfertide, qui créent essentiellement une « phlébotomie chimique » en limitant l'utilisation du fer dans la moelle osseuse. Cela permet de contrôler l'hématocrite sans induire de carence en fer liée à des phlébotomies répétées.

Alessandro M. Vannucchi, MD : Des approches immunothérapeutiques émergent également. Les premières études évaluant les anticorps monoclonaux dirigés contre la calréticuline mutante sont particulièrement prometteuses. Bien que la calréticuline soit normalement une protéine cytoplasmique, la protéine mutante peut être exprimée sur la membrane cellulaire en association avec le récepteur de la thrombopoïétine, ce qui lui permet de devenir une cible.

Ces développements pourraient à terme ouvrir la voie à des immunothérapies très spécifiques, y compris potentiellement des approches thérapeutiques à base de cellules CAR-T. Bien qu'il soit encore trop tôt, l'espoir à long terme est que ces stratégies puissent aller au-delà du simple contrôle de la maladie pour aboutir à une véritable éradication ou guérison.

Ciro Rinaldi, MD, PhD : Je suis d'accord. Pendant de nombreuses années, nos thérapies se sont concentrées principalement sur le contrôle des complications, mais l'objectif émergent est de plus en plus la modification de la maladie et potentiellement la guérison, ce qui reste l'un des plus grands besoins non satisfaits dans le cas de la TE et de la PV.

Vos réflexions
Quels défis avez-vous rencontrés lors du diagnostic et du traitement de la TE et de la polycythémie vraie PV ? Participez à la conversation en laissant un commentaire ou en répondant au sondage.

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Dans votre pratique actuelle, à quelle fréquence effectuez-vous une biopsie de moelle osseuse pour confirmer un diagnostic de PV chez les patients qui répondent aux critères d'hémoglobine/hématocrite et de mutation JAK2? 

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