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心肾代谢疾病中的 GDMT
关于通过指南指导的药物治疗 (GDMT) 管理心肾代谢疾病的专家见解

Released: December 15, 2025

Erin D. Michos
Erin D. Michos, MD, MHS, FACC, FAHA, FASE, FASPC
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目前已知心肾代谢疾病 (CRM) 之间存在相互关联。首先，心力衰竭 (HF) 和慢性肾脏病 (CKD) 的许多危险因素存在重叠，例如高血压和糖尿病。此外，HF 可诱发并加重 CKD，反之亦然。这种风险存在双向关系，可加速疾病进展。例如，HF 时容量和压力负荷过重，导致肾血流受损并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)，随后出现进行性体液潴留和肾缺血性损伤。反之，CKD 可通过炎症以及不良的血管和心肌重塑导致心血管损伤，进而导致交感神经系统和 RAAS 激活、贫血、尿毒症、瓣膜和血管钙化以及纤维化。

CRM 疾病中的醛固酮失调
多种神经激素系统的激活在 HF 和 CKD 的疾病进展中都起着关键作用。这些系统包括 RAAS、精氨酸加压素系统和交感神经系统。其中，RAAS 的激活是 HF 病理生理学机制的核心，因为它是醛固酮分泌的关键驱动因素。血管紧张素 II 可刺激醛固酮合酶，从而导致醛固酮的生成。醛固酮继而导致钠重吸收、钾排泄，并由于血容量增加而引起血压升高。

值得注意的是，醛固酮可通过基因组和非基因组两种机制发挥作用。醛固酮对基因翻译通路的基因组效应是通过激活核盐皮质激素受体介导的。醛固酮的非基因组效应包括更快速的血管反应，这种反应可能依赖于、也可能不依赖于盐皮质激素受体。

过量的醛固酮对许多器官系统具有毒性作用。就脂肪组织而言，醛固酮过量会促进脂肪扩张、炎症和胰岛素抵抗。它还会导致对心脏的基因组和非基因组效应，包括纤维化、不良血管重塑（即左心室肥厚）、心脏僵硬、心律失常和容量负荷过重，这些都会导致 HF 和/或动脉粥样硬化，并增加心肌梗死的风险。在肾脏中，醛固酮过量会损伤肾小球滤过屏障，导致白蛋白尿、肌酐升高和超滤过，最终导致肾功能衰竭。而在大脑中，醛固酮过量会对脑血管产生不利影响，从而增加卒中风险。这是因为盐皮质激素受体在整个大脑中均有表达，既存在于神经元，也存在于血管。在脑动脉中，醛固酮过量会增加氧化应激、炎症和内皮功能障碍。

因此，醛固酮水平过高对体内许多器官有害，而靶向醛固酮已成为预防和治疗 HF 和 CKD 的核心策略。

应用美国心脏协会 (AHA) 和改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 指南
在治疗射血分数降低型心力衰竭（HFrEF，即射血分数≤40% 的 HF）方面，目前有四大支柱药物可用于提供指南指导的药物治疗 (GDMT)，均为 I 类推荐。这些支柱药物包括血管紧张素受体-脑啡肽酶[ACE]抑制剂（简称 ARNI，为首选药物；但对于存在禁忌症、不耐受或无法获得 ARNI 的患者，[ARBs]可使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)，以及钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂。对于 HFrEF 患者而言，尽快启用此四联疗法为最高医疗优先级，因为延迟启用其中任何一种或多种药物都会带来额外的临床风险。医疗专业人员 (HCP) 应尽快让这些患者开始接受所有四种疗法（最好是同时开始），因为联合使用这四种支柱药物具有明确的治疗获益。基于临床试验数据的建模分析表明，与单用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂相比，四联疗法估计可使心血管死亡或 HF 相关住院的风险降低 64%。

相比之下，对于射血分数轻度降低型心力衰竭（HFmrEF，射血分数 41% 至 49%）或射血分数保留型心力衰竭（HFpEF，射血分数 50% 或更高），指南推荐不如 HFrEF 明确。这是由于以往缺乏针对所有类型疗法的高质量证据。截至 2022 年美国心脏协会、美国心脏病学会和美国心力衰竭协会指南发布之时，EMPEROR-Preserved 是唯一一项已完成的评估 SGLT2 抑制剂在 HFpEF 中应用的研究。该试验表明，恩格列净可使射血分数 ≥40% 的有症状 HF 患者获益。因此，SGLT2 抑制剂目前对于 HFmrEF 和 HFpEF 为 IIa 类推荐。

在 2022 年 HF 指南发布后，名为 DELIVER 的第二项试验对达格列净进行了评估，也证实了 SGLT2 抑制剂对于治疗 HFpEF 的益处。随着这些新增证据的出现，SGLT2 抑制剂在未来指南中有望获得更高等级的推荐。欧洲心脏病学会指南已于 2023 年更新，将 SGLT2 抑制剂用于治疗 HFmrEF 和 HFpEF 列为 I 类推荐。

最近，非奈利酮 [非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)] 获得了美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准，用于降低射血分数 ≥ 40% 的 HF 成人患者心血管死亡、HF 相关住院及因 HF 紧急就诊的风险。这是基于 FINEARTS-HF 试验，该试验为非奈利酮在该人群中的应用提供了高质量证据。尽管我们的美国同行仍在观望这会对本国指南的更新产生何种影响，但 iCARDIO 联盟和日本循环学会/日本心力衰竭学会等其他机构已将非奈利酮纳入 HFmrEF 和/或 HFpEF 治疗指南中。 

我认为，我们正逐步迈向为 HFmrEF 和 HFpEF 采用一种类似于 HFrEF 的支柱治疗模式，旨在同时或快速启动联合疗法，避免延误。

最后，2024 年 KDIGO 指南推荐对 CKD 患者进行联合治疗，强调将 ACE 抑制剂或 ARB 联合 SGLT2 抑制剂作为大多数 CKD 患者的一线治疗方案，以延缓疾病进展。对于患有 CKD、糖尿病和白蛋白尿的患者，指南推荐（2a 级）在最大耐受剂量的 ACE 抑制剂或 ARB 的基础上加用非甾体类 MRA，例如非奈利酮。这一推荐基于 FIDELITY 汇总分析中纳入的两项大型心肾结局研究对非奈利酮的有力支持。随后，2024 年开展的 FLOW 试验在合并白蛋白尿的糖尿病肾病患者中评估了司美格鲁肽，同样证实其具有显著的肾脏和心血管获益，KDIGO 在 2025 年发表的一篇评论文章也认可了司美格鲁肽在该人群中的应用。这些研究提供了强有力的证据，表明在 ACE 抑制剂/ARB 和 SGLT2 抑制剂的基础上，加用非甾体类 MRA 和 GLP-1 受体激动剂疗法作为糖尿病肾病患者治疗的补充支柱治疗，使心肾获益。 

启动联合治疗的策略
对于 HCP 而言，采用以个体化风险评估为核心的策略至关重要。应通过共同决策，让患者参与对自身心血管疾病（如 HF 和动脉粥样硬化性心血管疾病）和 CKD 风险的评估，并共同制定降低这些风险的最佳策略。HCP 还应主动与患者讨论治疗方案的潜在副作用及其管理方法。多学科团队可以通过改善沟通方式、加强患者教育和简化治疗方案来帮助 HCP 优化治疗结果并解决治疗障碍。心血管代谢门诊和 HF 桥接门诊的出现，可以进一步将多学科团队模式引入患者护理。 

回到风险分层，这一点至关重要。在考虑 CKD 时，是否所有患者都需要像我之前提到的 HFrEF 治疗策略那样同时使用所有四类支柱疗法？我们需要进行风险分层，利用肾衰竭风险方程和 PREVENT 计算器等已验证的风险评分工具来识别心脏或肾脏风险最高的患者。HCP 应使用这些工具来识别高风险患者，从而匹配所需的治疗强度。对于 CKD 相关并发症风险不同的患者，有必要基于风险水平加快实施 GDMT。

心肾代谢 (CKM) 疾病治疗支柱的演变
使用治疗支柱策略管理 HF 和 CKD 有何优势？值得注意的是，这四类药物中的每一种都已单独证实具有心肾获益。因此，联合使用这些药物可能具有叠加益处。

CONFIDENCE 试验纳入了患有 CKD、白蛋白尿和 2 型糖尿病的患者。结果表明，相比单用任一药物，恩格列净联合非奈利酮可以更大幅度地明显降低白蛋白尿。因此，当这些疗法联合使用时，可能为患者带来更大的益处。值得注意的是，目前正在进行的 CONFIRMATION 试验也正在 HF 患者中测试该联合治疗。

联合治疗除了可能增强心脏保护作用外，还可能提高耐受性。例如，在 RAAS 抑制剂的基础上加用 SGLT2 抑制剂可降低高钾血症的风险。在甾体类或非甾体类 MRA 的基础上加用 SGLT2 抑制剂也具有同样的效果。无论如何，HCP 在患者使用 MRA 时必须监测其血钾水平，但与 SGLT2 抑制剂联合用药可能降低高钾血症风险。

对于非糖尿病性 CKD 患者，这种“支柱疗法”的益处尚不十分明确。这个问题最终应该会得到解答，因为目前有多项正在进行中的研究旨在评估非甾体类 MRA 和内皮素受体拮抗剂在不伴有 2 型糖尿病的 CKD 患者中的应用。

将新型疗法融入您的临床实践
HCP 必须采用整体性的多学科方法来照护 CKD 和 HF 患者。鉴于 CRM 疾病之间的相互关联，这将确保医疗连续性并改善患者结局。这些患者并非单独患有 2 型糖尿病、HF 或 CKD—这些疾病之间存在显著的重叠。

这种协作式的团队方法可能涉及初级保健、心脏科、肾脏科、内分泌科和/或肝病科。团队中还有其他重要成员，例如护士、注册营养师、药剂师，以及可以帮助患者获得治疗批准的预先授权专家。这确实是一种需要全员参与的医疗模式。

我们需要呼吁采取措施来鼓励 HCP 增加 GDMT 的应用。尤其是在 CKD、HFmrEF 和 HFpEF 领域，其应用明显滞后。因此 HCP 应像 HFrEF 当前的常规实践那样，开始以同步或快速启动联合治疗的思路来考虑治疗模式。

对于 CKD，HCP 应根据患者的表型来制定治疗方案。患者是否有白蛋白尿？是否患有糖尿病？其肾病进展或发生 HF 或动脉粥样硬化性心血管疾病的整体风险有多高？

作为心脏科医生，我建议所有心脏科医生都应该为所有患者测量尿白蛋白/肌酐比值 (UACR)。糖尿病和高血压是 CKD 的两大危险因素，而我们心脏科接诊的患者中，绝大多数都患有这两种疾病。如果我们不主动筛查，就无法评估和治疗 CKD。我们无法治疗我们未被检测出的疾病。我建议所有心脏科医生监测患者的 UACR，因为 CKD 患者死于心血管疾病的可能性高于死于终末期肾病。因此，像我这样的心脏科医生应当为 CKD 患者实施心血管疾病预防策略，以期预防首发 HF 或临床动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 事件。当然，对于已确诊心血管疾病 (CVD) 的患者，我们应采取治疗措施来预防疾病的进一步进展。

心脏科医生需要与初级保健同事携手合作，牵头实施 GDMT，以同时保护肾脏和心脏健康。

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