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GDMT in Cardio–Renal–Metabolic Disease
Points de vue d'experts sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires, rénales et métaboliques par GDMT

Released: December 17, 2025

Erin D. Michos
Erin D. Michos, MD, MHS, FACC, FAHA, FASE, FASPC
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On sait aujourd'hui que les maladies cardiovasculaires–rénales–métaboliques (CRM) sont interconnectées Tout d'abord, de nombreux facteurs de risque d'insuffisance cardiaque (IC) et de maladie rénale chronique (MRC) se recoupent, notamment l'hypertension et le diabète. En outre, l'IC peut accélérer et prolonger la MRC et vice-versa. Il existe une relation bidirectionnelle du risque, qui peut accélérer la progression de la maladie. Par exemple, l'IC entraîne une surcharge de volume et de pression, qui affecte le flux sanguin rénal et l'activation du système rénine–angiotensine–aldostérone (RAAS), ce qui provoque par la suite une rétention progressive de liquides et une lésion ischémique rénale. À son tour, la MRC contribue aux lésions cardiovasculaires par le biais d'une inflammation et peut provoquer un remodelage vasculaire et myocardiaque indésirable, entraînant une activation du système nerveux sympathique et du RAAS, une anémie, une urémie, une calcification valvulaire et vasculaire et une fibrose.

Dérégulation de l'aldostérone dans les maladies CRM
Dans le cas de l'IC et de la MRC, l'activation de plusieurs systèmes neuro-hormonaux joue un rôle clé dans la progression de la maladie. Cela inclut le RAAS, le système de l'arginine-vasopressine et le système nerveux sympathique. Parmi eux, l'activation du RAAS est essentielle à la physiopathologie de l'IC, car il s'agit d'un moteur clé de la sécrétion d'aldostérone. L'angiotensine II stimule l'aldostérone synthase, ce qui entraîne la production d'aldostérone. L'aldostérone provoque à son tour la réabsorption du sodium, l'excrétion de potassium et une hausse de la tension artérielle en raison de cette augmentation de volume.

Notez que l'aldostérone agit à la fois par le biais de mécanismes génomiques et non génomiques. Les effets génomiques de l'aldostérone sur les voies de traduction des gènes sont transmis par l'activation du récepteur minéralocorticoïde nucléaire. Les effets non génomiques de l'aldostérone incluent des réponses vasculaires plus rapides pouvant dépendre ou non du récepteur minéralocorticoïde.

Un excès d'aldostérone entraîne un effet toxique sur de nombreux systèmes d'organes. En ce qui concerne les tissus adipeux, un excès d'aldostérone favorise l'expansion de la graisse, l'inflammation et la résistance à l'insuline. Il existe également des effets génomiques et non génomiques dans le cœur, notamment la fibrose, le rétrécissement vasculaire (hypertrophie ventriculaire gauche), la rigidité, les arythmies et une surcharge volumique entraînant une IC et/ou une athérosclérose et un risque d'infarctus du myocarde. Dans les reins, un excès d'aldostérone peut endommager la barrière de filtration glomérulaire, ce qui augmente l'albuminurie, la créatinine et l'hyperfiltration—et aboutit à une insuffisance rénale. Enfin, dans le cerveau, un excès d'aldostérone entraine des effets négatifs sur le système vasculaire cérébral, ce qui augmente le risque d'AVC. Cela est dû au fait que le récepteur minéralocorticoïde est exprimé dans tout le cerveau, aux niveaux neuronal et vasculaire. Dans les artères cérébrales, un excès d'aldostérone augmente le stress oxydatif, l'inflammation et la dysfonction endothéliale.

Un niveau élevé d'aldostérone est donc mauvais pour de nombreux organes et le ciblage de l'aldostérone est devenu une stratégie centrale dans la prévention et la prise en charge de l'IC et de la MRC.

Application des directives de l'AHA et du KDIGO
Dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (ICFEr), à savoir, une IC avec une fraction d'éjection de 40 % ou moins, il existe désormais 4 piliers permettant d'administrer une thérapie médicale guidée par les lignes directrices (GDMT) ayant tous une recommandation de classe I. Cela comprend des ARNI (de préférence, mais des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [ACE] ou des inhibiteurs du récepteur de l'angiotensine [ARBs] peuvent être utilisés chez les patients ayant des contre-indications, une intolérance ou une incapacité à accéder aux ARNI), des bêtabloquants, des antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (ARM) et des inhibiteurs du SGLT2. La réduction du délai avant la mise en place de cette quadruple thérapie est la principale priorité thérapeutique pour les patients atteints d'ICFEr. En effet, le retard du début du traitement par un ou plusieurs agents entraîne un risque clinique excessif. Les professionnels de la santé doivent initier les 4 thérapies dès que possible chez ces patients, voire simultanément, car le bénéfice clinique est clair lorsque les 4 piliers sont utilisés en association. Les données de modélisation d'essais cliniques estiment une réduction de 64 % du risque de mort cardiovasculaire ou d'hospitalisation liée à l'IC avec une quadruple thérapie par rapport à un inhibiteur de l'ECA seul.

En revanche, les recommandations des directives concernant l'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection légèrement réduite (ICFElr), incluant une fraction d'éjection de 41 % à 49 %, d'insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée (ICFEp), incluant une fraction d'éjection de 50 % ou plus, sont moins claires que pour l'ICFEr. Cela est dû à un manque historique de preuves de qualité pour toutes les classes de thérapies. Au moment de la publication des directives de 2022 de l'American Heart Association, de l'American College of Cardiology et de la Heart Failure Society of America, EMPEROR-Preserved était la seule étude menée à bien évaluant l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 dans l'ICFEp. Cet essai a démontré un bénéfice avec l'empagliflozine chez les patients atteints d'IC symptomatique avec une fraction d'éjection de 40 % ou plus. C'est pourquoi les inhibiteurs du SGLT2 ont actuellement une recommandation de classe IIa pour l'ICFElr et l'ICFEp.

Après la publication des directives de 2022 concernant l'IC, un deuxième essai nommé DELIVER évaluant la dapagliflozine a également confirmé le bénéfice de la thérapie par inhibiteur du SGLT2 dans l'ICFEp. Avec ces données supplémentaires, il est probable que les inhibiteurs du SGLT2 bénéficient d'une recommandation bien plus importante dans les directives futures. Les directives de la Société européenne de cardiologie étaient déjà actualisées en 2023 pour inclure une recommandation de classe I pour l'utilisation d'inhibiteurs du SGLT2 dans l'ICFElr et l'ICFEp.

Plus récemment, la finérénone (un ARM non stéroïdien) a été approuvé par la FDA pour réduire le risque de mort cardiovasculaire, d'hospitalisation liée à l'IC et de visites d'urgence pour IC chez les adultes atteints d'IC avec une fraction d'éjection de 40 % ou plus. Cela reposait sur l'essai FINEARTS-HF, qui a fourni des preuves de grande qualité en faveur de l'utilisation de la finérénone dans cette population. Bien que certains d'entre nous aux États-Unis attendent de voir l'impact sur l'actualisation de nos directives, d'autres tels qu'iCARDIO Alliance et la Société japonaise du système circulatoire/Société japonaise de l'insuffisance cardiaque ont déjà intégré la finérénone dans leurs directives pour l'ICFElr et l'ICFEp.

Chez les patients atteints d'obésité et d'ICFEp, 3 essais relativement limités évaluent l'utilisation d'une thérapie à base d'incrétine. Le programme STEP-HFpEF et l'essai SUMMIT ont démontré que les thérapies à base d'incrétine (sémaglutide et tirzépatide) amélioraient la qualité de vie des patients et que le tirzépatide réduisait les événements aggravant l'IC. C'est encourageant, mais nous avons besoin d'essais à plus grande échelle avec un suivi plus long pour pouvoir mieux déterminer si la thérapie à base d'incrétine doit être intégrée en tant que pilier dans la prise en charge de l'IC. Actuellement, le sémaglutide et le tirzépatide n'ont pas d'indication spécifique approuvée par la FDA pour l'ICFEp.

Je pense qu'en ce qui concerne l'ICFAlr et l'ICFEp, nous nous dirigeons vers une approche par piliers semblable à celle utilisée pour l'ICFEr, avec pour objectif de débuter sans délai une thérapie combinée simultanée ou rapide.

Enfin, les directives 2024 du KDIGO recommandent une thérapie combinée pour les patients atteints de MRC, mettant en avant les inhibiteurs de l'ECA ou les ARB et les inhibiteurs du SGLT2 comme thérapie de première intention pour la plupart des patients atteints de MRC afin de ralentir la progression de la maladie. Chez les personnes atteintes de MRC, de diabète et d'albuminurie, les directives recommandent (niveau 2a) l'utilisation d'un ARM non stéroïdien tel que la finérénone en plus d'une dose maximale tolérée d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un ARB. Cela est dû aux preuves importantes tirées de deux grandes études de résultats cardio-rénaux incluses dans l'analyse regroupée FIDELITY pour la finérénone. Par la suite, l'essai FLOW de 2024 évaluant le sémaglutide chez les patients atteints de maladie rénale diabétique et d'albuminurie a également démontré un bénéfice rénal et cardiovasculaire important, et son utilisation dans cette population a été approuvée dans un commentaire du KDIGO en 2025. Ces études ont fourni des preuves solides en faveur du bénéfice cardio-rénal avec une thérapie par ARM non stéroïdien et agoniste du récepteur de GLP-1 comme piliers supplémentaires dans le traitement des patients atteints d'une maladie rénale diabétique en plus d'un inhibiteur de l'ECA/ARB et d'inhibiteurs de SGLT2.

Stratégies d'initiation d'une thérapie combinée
Il est important que les professionnels de la santé adoptent des stratégies centrées sur des évaluations des risques personnalisées impliquant les patients dans une prise de décision partagée à propos de leurs propres risques de maladie cardiovasculaire (IC et maladie cardiovasculaire athérosclérotique) et de MRC, ainsi que les meilleures stratégies pour réduire ces risques. Les professionnels de la santé doivent également discuter de manière proactive des effets indésirables potentiels et de leur prise en charge avec leurs options thérapeutiques. Des équipes pluridisciplinaires peuvent ensuite aider les professionnels de la santé à optimiser les résultats et à gérer les obstacles en améliorant la communication, l'éducation des patients et en simplifiant les traitements. L'apparition de cliniques cardiométaboliques et de cliniques pour l'IC peut développer l'approche par équipes pluridisciplinaires de la prise en charge des patients.

Pour en revenir à la stratification du risque, ce développement est essentiel. Dans le domaine de la MRC, tous les patients ont-ils besoin des 4 piliers thérapeutiques semblables à la stratégie que j'ai mentionnée pour l'ICFEr ? Nous devons procéder à une stratification du risque pour identifier les patients qui présentent le plus grand risque cardiaque ou rénal avec des scores de risque validés tels que l'équation du risque d'insuffisance rénale et le calculateur PREVENT. Les professionnels de la santé doivent utiliser ces outils pour identifier les patients ayant le risque le plus élevé afin d'adapter l'intensité du traitement requise. Il est nécessaire d'accélérer la mise en œuvre du GDMT basée sur le risque chez les patients qui présentent différents risques de complications liées à la MRC.

Évolution des piliers thérapeutiques pour la MRC
Quel est l'avantage de l'utilisation des piliers thérapeutiques pour l'IC et la MRC ? Notez que chaque agent de ces 4 classes a démontré un bénéfice cardio-rénal individuel. Il peut également être bénéfique de combiner ces classes.

L'essai CONFIDENCE incluait des patients atteints de MRC, d'albuminurie et de diabète de type 2. Il a démontré que l'association d'empagliflozine et de finérénone a entraîné une réduction nettement supérieure de l'albuminurie par rapport à chaque agent seul. Les patients pourraient donc tirer un plus grand bénéfice de l'association de ces thérapies. Notez que cette association est également testée dans l'IC dans le cadre de l'essai CONFIRMATION en cours.

Outre l'amélioration potentielle de la protection cardiaque, un traitement combiné pourrait être mieux toléré. Par exemple, l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2 dans le contexte d'un inhibiteur de RAAS diminue le risque d'hyperkaliémie. Il en va de même en cas d'ajout d'un inhibiteur du SGLT2 à un ARM stéroïdien ou non stéroïdien. Quoi qu'il en soit, les professionnels de la santé doivent surveiller les taux de potassium des patients sous ARM, mais l'association avec un inhibiteur du SGLT2 peut diminuer leur risque d'hyperkaliémie.

Ce bénéfice des « piliers » est un peu moins clair dans le cas de la MRC non diabétique. Il devrait toutefois être clarifié, car des études en cours évaluent les ARM non stéroïdiens et les antagonistes du récepteur de l'endothéline chez les patients atteints de MRC sans diabète de type 2.

Intégration des nouvelles thérapies dans votre cabinet
Les professionnels de la santé doivent employer une approche holistique et pluridisciplinaire pour prendre en charge les patients atteints de MRC et d'IC. Cela garantira la continuité des soins et améliorera les résultats, compte tenu de l'interconnectivité des maladies CRM. Ces patients ne souffrent pas seulement d'un diabète de type 2, d'une IC ou d'une MRC isolés—ces maladies se recoupent considérablement.

Cette approche collaborative en équipe peut impliquer les soins primaires, la cardiologie, la néphrologie, l'endocrinologie et/ou l'hépatologie. L'équipe comporte d'autres membres importants, tels que du personnel infirmier, des diététiciens agréés, des pharmaciens et des spécialistes des autorisations qui peuvent contribuer à l'approbation du traitement pour les patients. Il s'agit réellement d'une prise en charge qui implique toutes les parties prenantes.

Nous devons lancer un appel à l'action pour encourager les professionnels de la santé à augmenter leur utilisation du GDMT. Il existe un retard particulier dans la MRC, l'ICFElr et l'ICFEp. Les professionnels de la santé doivent commencer à y réfléchir de la même manière qu'à une initiation simultanée ou rapide d'une thérapie combinée semblable à la pratique courante actuelle pour l'ICFEr.

Pour la MRC, les professionnels de la santé devraient adapter le traitement au phénotype du patient. Présente-t-il une albuminurie ? Est-il diabétique ? Quel est son risque global de progression de la maladie rénale ou de développement d'une IC ou d'une maladie cardiovasculaire athérosclérotique ?

Je suis cardiologue et je recommande à tous mes confrères de mesurer le rapport albumine-créatinine dans l'urine (UACR) chez tous leurs patients. Le diabète et l'hypertension sont les deux plus grands facteurs de risque de MRC et concernent la plupart des patients que nous accueillons dans notre cabinet de cardiologie. Nous ne pourrons pas évaluer et traiter la MRC à moins de la chercher activement. Nous ne pouvons pas traiter ce que nous ne mesurons pas. J'encourage tous les cardiologues à surveiller l'UACR des patients, car ceux atteints de MRC risquent davantage de mourir pour une cause cardiovasculaire qu'en raison d'une maladie rénale au stade final. C'est pourquoi les cardiologues tels que moi sommes bien placés pour mettre en œuvre des stratégies de prévention cardiovasculaire chez les patients atteints de MRC dans l'espoir de prévenir le premier épisode d'IC ou le premier événement de maladie cardiovasculaire athérosclérotique chez nos patients. Et bien sûr, nous devons utiliser le traitement pour prévenir une progression supplémentaire de la maladie chez nos patients atteints d'une MCV établie.

Aux côtés de nos confrères généralistes, les cardiologues doivent diriger les efforts de mise en œuvre du GDMT pouvant aider les reins et le cœur.

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