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GDMT für das kardio-renal-metabolische Syndrom
Fachliche Einblicke in die Behandlung des kardio-renal-metabolischen Syndroms (KRMS) anhand der GDMT (Leitliniengerechte medizinische Therapie)

Released: December 16, 2025

Erin D. Michos
Erin D. Michos, MD, MHS, FACC, FAHA, FASE, FASPC
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Es ist inzwischen bekannt, dass kardio-renal-metabolische (KRM) Erkrankungen miteinander verbunden sind. Zunächst einmal überschneiden sich viele der Risikofaktoren für Herzinsuffizienz (HF) und chronische Nierenerkrankung (CKD), wie beispielsweise Bluthochdruck und Diabetes. Zudem kann Herzinsuffizienz eine chronische Nierenerkrankung auslösen und aufrechterhalten und umgekehrt. Es besteht eine wechselseitige Risikobeziehung, die den Krankheitsverlauf beschleunigen kann. Bei Herzinsuffizienz kommt es beispielsweise zu einer Volumen- und Drucküberlastung, was zu einer Beeinträchtigung des renalen Blutflusses und einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) führt, gefolgt von einer fortschreitenden Flüssigkeitsretention und einer renalen ischämischen Schädigung. In der Folge trägt die chronische Nierenerkrankung durch Entzündungen sowie durch nachteilige vaskuläre und myokardiale Remodellierung zu kardiovaskulären Schäden bei. Dies führt zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems und des RAAS, Anämie, Urämie, Herzklappen- und Gefäßverkalkung sowie Fibrose.

Aldosteron-Dysregulation bei KRM-Erkrankungen
Die Aktivierung mehrerer neurohormoneller Systeme spielt eine wesentliche Rolle im Krankheitsverlauf sowohl bei Herzinsuffizienz als auch bei chronischer Nierenerkrankung. Dazu gehören das RAAS, das Arginin-Vasopressin-System und das sympathische Nervensystem. Dabei spielt die RAAS-Aktivierung eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der Herzinsuffizienz, da sie ein wesentlicher Motor der Aldosteronsekretion ist. Angiotensin II stimuliert die Aldosteronsynthase, was zur Produktion von Aldosteron führt. Aldosteron führt dann zu Natriumrückresorption, Kaliumausscheidung und Blutdruckanstieg aufgrund dieser Volumenvergrößerung.

Interessanterweise entfaltet Aldosteron seine Wirkung sowohl über genomische als auch über nicht-genomische Mechanismen. Die genomischen Auswirkungen von Aldosteron auf die Gen-Translationswege werden durch die Aktivierung des nukleären Mineralokortikoidrezeptors vermittelt. Die nicht-genomischen Wirkungen von Aldosteron umfassen schnellere vaskuläre Reaktionen, die sowohl abhängig als auch unabhängig vom Mineralokortikoidrezeptor sein können.

Ein Überschuss an Aldosteron hat toxische Auswirkungen auf viele Organsysteme. In Bezug auf das Fettgewebe fördert ein Überschuss an Aldosteron die Fettzunahme, Entzündungen und Insulinresistenz. Darüber hinaus kommt es zu genomischen und nicht-genomischen Auswirkungen auf das Herz, darunter Fibrose, unerwünschte vaskuläre Remodellierung (d. h. linksventrikuläre Hypertrophie), Steifigkeit, Arrhythmien und Volumenüberlastung, die zu Herzinsuffizienz und/oder Atherosklerose und einem erhöhten Myokardinfarktrisiko führen können. In den Nieren kann ein Überschuss an Aldosteron die glomeruläre Filtrationsbarriere schädigen, was zu vermehrter Albuminurie, erhöhten Kreatininwerten und Hyperfiltration führt–und schließlich zu Nierenversagen. Und im Gehirn hat ein Überschuss an Aldosteron negative Auswirkungen auf die Hirngefäße, wodurch das Schlaganfallrisiko steigt. Das liegt daran, dass der Mineralokortikoidrezeptor im gesamten Gehirn sowohl auf neuronaler als auch auf vaskulärer Ebene exprimiert wird. In den Hirnarterien fördert ein Überschuss an Aldosteron oxidativen Stress, Entzündungen und endotheliale Dysfunktion.

Da also ein hoher Aldosteronspiegel für viele Organe im Körper schädlich ist, hat sich die gezielte Beeinflussung des Aldosterons zu einer zentralen Strategie für die Prävention und Behandlung von Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung entwickelt.

Anwendung der AHA- und KDIGO-Leitlinien
Bei der Behandlung von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), d. h. Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion von 40 % oder weniger, stehen nun vier Behandlungspfeiler für die Durchführung einer leitliniengerechten medizinischen Therapie (GDMT) zur Verfügung, die alle eine Empfehlung der Klasse I haben. Dazu gehören ARNI (bevorzugt, jedoch können bei Patienten mit Kontraindikationen, Unverträglichkeit oder fehlendem Zugang zu ARNI auch Angiotensin-Converting-Enzym[ACE]-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker [ARBs] eingesetzt werden), Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) und SGLT2-Hemmer. Für Patienten mit HFrEF hat die Minimierung der Zeit bis zum Beginn dieser Vierfachtherapie höchste therapeutische Priorität, da eine Verzögerung des Behandlungsbeginns mit einem oder mehreren Wirkstoffen das klinische Risiko erhöht. Medizinisches Fachpersonal sollte bei diesen Patienten so schnell wie möglich mit allen vier Therapien beginnen, wenn nicht sogar gleichzeitig, da die Kombination der vier Behandlungspfeiler einen eindeutigen Behandlungsvorteil bietet. Es liegen Modellierungsdaten aus klinischen Studien vor, die eine 64-prozentige Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Todesfälle oder HF-bedingte Krankenhausaufenthalte bei einer Vierfachtherapie im Vergleich zu einer alleinigen Therapie mit einem ACE-Hemmer veranschlagen.

Im Gegensatz dazu sind die Leitlinienempfehlungen für Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF), die eine Ejektionsfraktion von 41 % bis 49 % umfasst, oder Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), die eine Ejektionsfraktion von 50 % oder mehr umfasst, im Vergleich zu HFrEF weniger eindeutig. Dies ist auf einen historischen Mangel an hochwertigen Belegen für alle Therapieklassen zurückzuführen. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Leitlinien der American Heart Association, des American College of Cardiology und der Heart Failure Society of America im Jahr 2022 war EMPEROR-Preserved die einzige abgeschlossene Studie, die den Einsatz eines SGLT2-Inhibitors bei HFpEF untersuchte. Diese Studie wies den Nutzen von Empagliflozin bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und einer Ejektionsfraktion von 40 % oder höher nach. Daher erhalten SGLT2-Hemmer derzeit eine Empfehlung der Klasse IIa für HFmrEF und HFpEF.

Nach der Veröffentlichung der HF-Leitlinien 2022 bestätigte auch eine zweite Studie namens DELIVER zur Bewertung von Dapagliflozin den Nutzen einer Therapie mit SGLT2-Hemmern bei HFpEF. Angesichts dieser zusätzlichen Daten werden SGLT2-Hemmer in künftigen Leitlinien wahrscheinlich eine deutlich stärkere Empfehlung erhalten. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie wurden bereits im Jahr 2023 aktualisiert und enthalten nun eine Empfehlung der Klasse I für den Einsatz von SGLT2-Hemmern bei HFmrEF und HFpEF.

Vor kurzem wurde Finerenon (ein nichtsteroidales MRA) von der FDA zur Reduzierung des Risikos für kardiovaskuläre Todesfälle, HF-bedingte Krankenhausaufenthalte und Notfallbehandlungen aufgrund von HF bei Erwachsenen mit HF und einer Ejektionsfraktion von 40 % oder mehr zugelassen. Dies basierte auf der FINEARTS-HF-Studie, die hochwertige Belege für den Einsatz von Finerenon bei dieser Patientengruppe lieferte. Während wir in den USA abwarten, wie sich dies auf die Aktualisierung unserer Leitlinien auswirken wird, haben andere, wie die iCARDIO Alliance und die Japanese Circulation Society/Japanese Heart Failure Society, Finerenon bereits in ihre Leitlinien für HFmrEF und/oder HFpEF aufgenommen.

Zur Behandlung von Patienten mit Adipositas und HFpEF wurden drei relativ kleine Studien durchgeführt, in denen der Einsatz einer Inkretin-basierten Therapie untersucht wurde. Das STEP-HFpEF-Programm und die SUMMIT-Studie zeigten, dass Inkretin-basierte Therapien (d. h. Semaglutid und Tirzepatid) die Lebensqualität der Patienten verbesserten und Tirzepatid die Verschlechterung von Herzinsuffizienz-Ereignissen reduzierte. Dies ist zwar ermutigend, jedoch sind umfangreichere Studien mit längerer Nachbeobachtungszeit erforderlich, um endgültig zu klären, ob die Inkretin-basierte Therapie als Behandlungspfeiler in die Behandlung von Herzinsuffizienz aufgenommen werden sollte. Derzeit gibt es für Semaglutid und Tirzepatid keine spezifische, von der FDA zugelassene Indikation für HFpEF.

Ich bin der Ansicht, dass wir uns, ähnlich wie bei HFrEF, in Richtung eines Behandlungspfeiler-Ansatzes für HFmrEF und HFpEF bewegen, der unverzüglich eine gleichzeitige oder eine rasche Einleitung einer Kombinationstherapie vorsieht.

Und schließlich empfehlen die KDIGO-Leitlinien von 2024 eine Kombinationstherapie für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) und legen dabei den Schwerpunkt auf ACE-Hemmer oder ARBs und SGLT2-Hemmer als Erstlinientherapie für die meisten Patienten mit CKD, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Diabetes und Albuminurie empfehlen die Leitlinien (Stufe 2a) die Verwendung eines nichtsteroidalen MRA wie Finerenon zusätzlich zu einer maximal verträglichen Dosis eines ACE-Hemmers oder ARB. Dies ist auf die robuste Untermauerung durch zwei große kardiorenale Ergebnisstudien zurückzuführen, die in die gepoolte FIDELITY-Analyse für Finerenon einbezogen wurden. In der Folge zeigte auch die FLOW-Studie aus dem Jahr 2024, in der Semaglutid bei Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung und Albuminurie untersucht wurde, einen erheblichen Nutzen für die Nieren und das Herz-Kreislauf-System. Die Anwendung bei dieser Patientengruppe wurde in einem KDIGO-Kommentar aus dem Jahr 2025 bestätigt. Diese Studien lieferten überzeugende Belege für den kardiorenalen Nutzen einer Therapie mit nichtsteroidalen MRA und GLP-1-Rezeptoragonisten als zusätzliche Behandlungspfeiler bei Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung zusätzlich zu ACE-Hemmern/ARB und SGLT2-Hemmern.

Strategien zur Einleitung einer Kombinationstherapie
Für das medizinische Fachpersonal ist es von Bedeutung, Strategien zu verfolgen, die sich auf individuelle Risikobeurteilungen konzentrieren und Patienten in die gemeinsame Entscheidungsfindung hinsichtlich ihrer eigenen Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (d. h. Herzinsuffizienz und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen) sowie hinsichtlich der besten Strategien zur Verringerung dieser Risiken einbeziehen. Medizinisches Fachpersonal sollte außerdem proaktiv mögliche Nebenwirkungen und deren Management im Rahmen der Behandlungsoptionen besprechen. Multidisziplinäre Teams können dann das medizinische Fachpersonal dabei unterstützen, die Ergebnisse zu optimieren und Hindernisse zu beseitigen, indem sie die Kommunikation verbessern, Patienten aufklären und Behandlungspläne vereinfachen. Die Einführung von kardiometabolischen Kliniken und HF-Brückenkliniken kann den multidisziplinären Teamansatz in der Patientenversorgung weiter vorantreiben.

Zurück zur Risikostratifikation: Sie ist von entscheidender Bedeutung. In Bezug auf CKD stellt sich die Frage, ob alle Patienten alle vier Behandlungspfeiler benötigen, ähnlich wie bei der von mir für HFrEF genannten Strategie. Wir müssen eine Risikostratifikation mit Hilfe validierter Risikoscores wie der Kidney Failure Risk Equation und dem PREVENT-Rechner durchführen, um Patienten mit dem höchsten kardialen oder renalen Risiko zu identifizieren. Medizinisches Fachpersonal sollte diese Instrumente nutzen, um Patienten mit dem höchsten Risiko zu ermitteln und die Intensität der erforderlichen Behandlung entsprechend anzupassen. Eine beschleunigte, risikobasierte Umsetzung der leitliniengerechten medizinischen Therapie für Patienten mit unterschiedlichem Risiko für CKD-bedingte Komplikationen ist erforderlich.

Entwicklung der Behandlungspfeiler für kardio-renal-metabolischen Erkrankungen (KRM-Erkrankungen)
Welche Vorteile bietet die Verwendung von Behandlungspfeilern bei Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung? Interessanterweise hat jedes Medikament dieser vier Klassen für sich einen kardiorenalen Nutzen gezeigt. Zusätzliche Vorteile können sich ergeben, wenn diese Klassen miteinander kombiniert eingesetzt werden.

An der CONFIDENCE-Studie nahmen Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, Albuminurie und Typ-2-Diabetes teil. Es zeigte sich, dass die Kombination von Empagliflozin und Finerenon zu einer deutlich stärkeren Verringerung der Albuminurie führte als einer der beiden Wirkstoffe allein. Daher können Patienten einen größeren Nutzen erfahren, wenn diese Therapien kombiniert angewendet werden. Erwähnenswert ist, dass diese Kombination im Rahmen der laufenden CONFIRMATION-Studie auch bei Herzinsuffizienz getestet wird.

Neben einem potenziell verbesserten kardiovaskulären Schutz kann die Verträglichkeit bei einer Kombinationsbehandlung erhöht sein. Beispielsweise kann die Verwendung von SGLT2-Hemmern in Kombination mit RAAS-Hemmern das Risiko einer Hyperkaliämie verringern. Das Gleiche gilt, wenn ein SGLT2-Hemmer zusätzlich zu einem steroidalen oder nichtsteroidalen MRA verabreicht wird. Ungeachtet dessen müssen medizinische Fachkräfte den Kaliumspiegel ihrer Patienten überwachen, wenn diese ein MRA einnehmen. Die Kombination mit einem SGLT2-Hemmer kann jedoch das Risiko einer Hyperkaliämie verringern.

Dieser Vorteil der „Behandlungspfeiler“ ist bei nicht-diabetischer chronischer Nierenerkrankung etwas weniger eindeutig. Diese Frage sollte in Kürze geklärt werden, da derzeit Studien durchgeführt werden, in denen nichtsteroidale MRAs und Endothelin-Rezeptorantagonisten bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ohne Typ-2-Diabetes untersucht werden.

Einbeziehung neuartiger Therapien in Ihre Praxis
Medizinische Fachkräfte müssen bei der Versorgung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Herzinsuffizienz einen ganzheitlichen, multidisziplinären Ansatz verfolgen. Das wird dafür sorgen, dass die Kontinuität ihrer Versorgung gewährleistet ist und dass bessere Ergebnisse erzielt werden, da KRM-Erkrankungen miteinander in Verbindung stehen. Diese Patienten leiden nicht nur isoliert an Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz oder chronischer Nierenerkrankung – diese Erkrankungen überschneiden sich erheblich.

Dieser kooperative, teamorientierte Ansatz kann die Bereiche Primärversorgung, Kardiologie, Nephrologie, Endokrinologie und/oder Hepatologie umfassen. Es gibt weitere wichtige Mitglieder des Teams, wie Krankenpfleger, staatlich geprüfte Ernährungsberater, Apotheker und Spezialisten für Vorabgenehmigungen, die dabei helfen können, die Behandlung für Patienten zu genehmigen. Bei dieser Betreuung sind in der Tat alle Kräfte gefordert.

Wir brauchen einen Aufruf zum Handeln, um medizinische Fachkräfte zu ermutigen, verstärkt leitliniengerechte medizinische Therapien einzusetzen. Insbesondere in den Bereichen chronische Nierenerkrankung (CKD), Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFmrEF) und Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) hinken die Entwicklungen hinterher. Medizinische Fachkräfte sollten dies genauso als gleichzeitige oder schnelle Einleitung einer Kombinationstherapie betrachten, wie es derzeit bei HFrEF gängige Praxis ist.

Bei chronischer Nierenerkrankung sollte die Behandlung auf den Phänotyp des Patienten abgestimmt werden. Liegt eine Albuminurie vor? Liegt Diabetes vor? Wie hoch ist das Gesamtrisiko für das Fortschreiten einer Nierenerkrankung oder für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz oder einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung?

Ich bin Kardiologin und empfehle allen Kardiologen, bei allen Patienten anhand einer Urinprobe den Albumin-Kreatinin-Quotienten (UACR) zu messen. Diabetes und Bluthochdruck sind die beiden größten Risikofaktoren für chronische Nierenerkrankungen und liegen beim Großteil der Patienten vor, die wir in unserer kardiologischen Praxis behandeln. Wir können CKD nur dann beurteilen und behandeln, wenn wir tatsächlich danach suchen. Wir können nicht behandeln, was wir nicht messen. Ich empfehle allen Kardiologen, den UACR ihrer Patienten zu überwachen, da Patienten mit chronischer Nierenerkrankung eher an einer kardiovaskulären Ursache als an einer Nierenerkrankung im Endstadium sterben. Aus diesem Grund gehört es zu den Aufgaben von Kardiologen wie mir, bei Patienten mit CKD kardiovaskuläre Präventionsstrategien umzusetzen, um hoffentlich das erste Auftreten von Herzinsuffizienz oder klinischen ASCVD-Ereignissen bei unseren Patienten zu verhindern. Und natürlich sollten wir Behandlungen einsetzen, um ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung bei unseren Patienten mit nachgewiesener Herz-Kreislauf-Erkrankung zu verhindern.

Gemeinsam mit unseren Kolleginnen und Kollegen aus der Primärversorgung müssen Kardiologinnen und Kardiologen die Umsetzung einer leitliniengerechten medizinischem Therapie vorantreiben, die sowohl den Nieren als auch dem Herzen zugutekommt.

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